Cholécystite emphysémateuse
Informations importantes
Fondamentaux
La cholécystite emphysémateuse est une maladie rare, mais il s'agit d'une variante de cholécystite aiguë qui peut s'avérer fatale. Elle est due à des organismes qui produisent du gaz, présent dans la lumière ou la paroi de la vésicule biliaire. Elle se déclare nettement plus souvent chez le chien que chez le chat.
Tableau clinique / symptomatologie / facteurs de risque
Causes, facteurs de risque et points clés
Une cholécystite aiguë peut entraîner des complications, à savoir l'obturation des petites ramifications latérales de l'artère de la vésicule biliaire, ce qui provoque une ischémie et une nécrose de la paroi de la vésicule biliaire. La surinfection par des bactéries formatrices de gaz, en particulier Clostridium spp. et E. coli, entraînent une cholécystite emphysémateuse.
Outre le diabète sucré, il existe d'autres facteurs de risque pour une cholécystite emphysémateuse : les états prothrombotiques, l'hypercortisolisme, une CVID ou un SRIS. En outre, l'immunosuppression et le dysfonctionnement du sphincter d'Oddi sont des facteurs prédisposants potentiels.
Les complications d'une cholécystite emphysémateuse sont une hépatite, des abcès du foie ou des perforations de la vésicule biliaire avec péritonite.
Agents responsables
En cas de cholécystite emphysémateuse canine, les bactéries les plus fréquentes sont Clostridium spp. et Escherichia coli ; des infections par Klebsiella pneumoniae ou Pseudomonas aeruginosa sont également décrites. Il faut s'attendre à des infections polymicrobiennes.
En médecine humaine, les cultures de la bile révèlent souvent la présence simultanée de différentes bactéries, ce qui s'explique par l'infection ascendante due à des bactéries entériques. En médecine humaine, on dépiste en outre les bactéries suivantes : Proteus spp., Klebsiella aerogenes, Staphylococcus spp., Streptococcus spp. et Salmonella spp.
Symptômes
Altération nette de l'état général, fièvre, ictère, vomissements et abdomen aigu.
Diagnostic / test
Résultats de laboratoire
Augmentation des enzymes hépatiques (PA, ALT, AST), hyperbilirubinémie, neutrophilie souvent accompagnée d'une déviation à gauche et altérations toxiques, azotémie pré-rénale.
Radiographie de l'abdomen
On peut parfois constater la présence de gaz dans la région de la vésicule biliaire ainsi qu'un pneumopéritoine consécutif à une rupture de la vésicule biliaire.
Échographie de l'abdomen
La sensibilité de l'échographie est plus élevée que celle de l'examen radiologique. La présence d'inclusions gazeuses dans la paroi et la lumière de la vésicule biliaire, dans les voies biliaires intra-hépatiques et/ou extra-hépatiques ou dans les tissus qui entourent la vésicule biliaire laisse fortement suspecter une cholécystite emphysémateuse. L'échographie ne permet pas toujours de localiser les inclusions gazeuses et de faire la distinction avec des artefacts.
CT de l'abdomen
Même si la tomographie assistée par ordinateur (CT) est probablement la méthode la plus sensible pour localiser le gaz dans la lumière ou la paroi de la vésicule biliaire, il n'existe pas d'études comparatives (échographie vs. CT) à ce jour. En raison de l'état général souvent critique des animaux concernés et du risque lié à l'anesthésie qui en découle, la réalisation d'une CT pour établir le diagnostic d'une cholécystite emphysémateuse ne joue pas un rôle central dans la pratique clinique quotidienne.
Culture de la bile avec antibiogramme
La manière la plus sûre de prélever de la bile en cas de cholécystite emphysémateuse est d'effectuer un prélèvement pendant l'intervention chirurgicale. En cas de cholécystite emphysémateuse, le risque de rupture de la vésicule biliaire suite à une aspiration au moyen d'une aiguille fine est nettement plus élevé.
Lignes directrices thérapeutiques
Fondamentaux
Les animaux sont en général dans un état général critique. Une fois le patient stabilisé, la cholécystectomie combinée à une antibiothérapie joue un rôle central. Chez les animaux malades en état critique, il convient d'opter pour un traitement combiné jusqu'à l'obtention des résultats de la culture et de l'antibiogramme de la bile prélevée durant l'opération. Les patients cliniquement stables peuvent être traités avec de l'amoxicilline-acide clavulanique ou de l'ampicilline-sulbactame en monothérapie. Le traitement antibiotique doit être adapté après avoir obtenu les résultats de l'antibiogramme.
Antibiotiques
| Cholécystite emphysémateuse | |||
| Priorisation / antibiotiques | Dosage | Durée du traitement | Remarques |
| First line | |||
| Ampicilline / sulbactamea |
20 mg/kg, 2 - 3 ×/j.,
30 mg/kg 2 - 3 ×/j. iv.initialement iv., puis p.o. |
Selon l'évolution clinique, mais comme une propagation intrahépatique est probable, une durée (déterminée empiriquement) de 3 - 4 semaines est judicieuse. | 1er choix chez les patients cliniquement stables. Adaptation en fonction des résultats de l'antibiogramme. |
| Marbofloxacine |
Chien : 10 mg/kg, 1 ×/j. initialement iv. puis p.o. |
Selon l'évolution clinique, mais comme une propagation intrahépatique est probable, une durée (déterminée empiriquement) de 3 - 4 semaines est judicieuse. | L'enrofloxacine doit être reconvertie pour l'administration par voie intraveineuse. |
| Second line | |||
| Métronidazole | 15 mg/kg, 2 ×/j. initialement iv. puis p.o. | Selon l'évolution clinique, mais comme une propagation intrahépatique est probable, une durée (déterminée empiriquement) de 3 - 4 semaines est judicieuse. | Réduire le dosage de moitié en cas d'insuffisance hépatique. Neurotoxique |
| a | Parfois utilisé par voie intraveineuse à la place de l'amoxicilline-acide clavulanique chez le chien (voir chapitre 1.12.1, Effets indésirables des médicaments après l'administration d'amoxicilline + acide clavulanique par voie intraveineuse). Les deux préparations se distinguent principalement par leur pharmacocinétique, le spectre d'action étant presque identique pour l'amoxicilline et l'ampicilline. Pour l'acide clavulanique et le sulbactame, le spectre d'action peut toutefois varier avec différentes bêta-lactamases. |
Résistances
En cas d'infections bactériennes de la vésicule biliaire, il faut en principe s'attendre à des isolats résistants, notamment d'E. coli et d'Enterococcus. Dans une étude in vitro menée sur 70 chiens, les isolats de Clostridoides difficile canins n'ont présenté aucune résistance au métronidazole.
Prévention
Traitement de la maladie de base sous-jacente qui provoque un état prothrombotique ou une immunosuppression.
Mesures de soutien
Perfusions, Ursodiol 15 mg/kg 1 ×/j. p.o., S-adénosylméthionine 20 - 40 mg/kg 1 ×/j. p.o.
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