Péritonite septique
Informations importantes
Fondamentaux
La péritonite septique (PS) est une maladie potentiellement mortelle qui requiert une intervention chirurgicale immédiate. Le diagnostic de PS est posé par mise en évidence de bactéries intracellulaires dans l'épanchement péritonéal. Une concentration accrue de lactate ou une concentration de glucose diminuée d'au moins 1 - 2 mmol/l dans l'épanchement par rapport au sang périphérique soutiennent le diagnostic de PS. Le taux de survie chez les chiens présentant une PS varie entre 29 et 71 % et chez les chats, le taux varie entre 46 et 70 %.Tableau clinique / symptomatologie / facteurs de risque
Causes, facteurs de risque et points clés
La PS peut être classée en affection primaire, secondaire ou tertiaire et peut se présenter sous forme diffuse ou localisée. La plupart des PS sont secondaires et diffuses.Dans les cas rarement diagnostiqués de PS primaires, la source de l'infection péritonéale n'est pas identifiable. Elle est plus fréquente chez le chat que chez le chien (suspicion : flore oropharyngée). Il s'agit le plus souvent de mono-infections d'origine hématogène ou lymphogène. Chez 80 % des chiens et 60 % des chats souffrant de PS primaire, la culture a révélé la présence de bactéries Gram positif.
La PS secondaire est une conséquence d'un processus pathologique primaire sous-jacent et constitue la cause la plus fréquente de PS chez le chien et le chat. Il existe de nombreuses causes de PS secondaire chez les animaux, les causes les plus fréquentes étant la perte de l'intégrité gastro-intestinale (53 % à 75 % des cas), la pénétration de corps étrangers, les ulcères perforants et la déhiscence des sutures. L'administration d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut également entraîner une perforation gastro-intestinale. Une PS peut également se déclarer suite à un déversement de contenu gastro-intestinal pendant l'opération, à une perforation de l'abdomen (par ex. corps étranger, dispositif de drainage, perforation traumatique, blessure par morsure), à une rupture des voies urinaires ou génitales ou la rupture d'un organe infecté (pancréas, prostate, reins).
La PS tertiaire est définie comme étant une PS qui persiste malgré un traitement chirurgical et antimicrobien adéquat.
Agents responsables
Les espèces bactériennes impliquées dans la PS reflètent la flore normale du tractus gastro-intestinal. Les infections mixtes par des bactéries aérobies et anaérobies impliquant jusqu'à quatre espèces bactériennes différentes sont diagnostiquées chez plus de 50 % des chiens et chats touchés. Escherichia coli est l'isolat le plus fréquent chez les chiens et les chats, suivi d'Enterococcus spp. et Clostridium spp. D'autres isolats sont Staphylococcus spp. Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter spp., de nombreux anaérobies, Enterobacterales Gram négatif (Proteus spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp. ou Enterobacter spp.), Actinomyces spp., ou, chez les chats, Pasteurella multocida. Dans une étude, les infections dues à des bactéries Gram positif étaient plus fréquentes chez les chiens atteints de PS primaire que chez ceux atteints de PS secondaire. Occasionnellement, Candida albicans peut être impliqué, en particulier lorsque l'anamnèse mentionne que l'animal a été traité avec des antibiotiques.Symptômes
Les symptômes cliniques les plus courants sont l'apathie, l'anorexie, les vomissements, la diarrhée et un abdomen douloureux, qui peuvent déboucher sur un abdomen aigu, un sepsis et un choc.Diagnostic / test
Pour poser le diagnostic de PS, il est nécessaire d'analyser l'épanchement péritonéal. Le liquide obtenu par ponction devrait être réparti le plus rapidement possible en deux échantillons, destinés l'un à une analyse bactériologique et l'autre à un examen cytologique/biochimique. L'échantillon destiné à la culture bactérienne doit être prélevé de manière strictement aseptique. La présence de bactéries intracellulaires (+/- extracellulaires) et de neutrophiles dégénérés révélée lors de l'examen cytologique indique qu'il existe une PS et justifie une exploration chirurgicale et le début immédiat d'un traitement antibiotique.La différence de concentration de glucose dans l'épanchement péritonéal et celle dans le sang périphérique peut être utilisée pour assurer le diagnostic de PS lorsque la présence de bactéries intracellulaires ne peut être clairement identifiée dans l'épanchement péritonéal. Plusieurs études ont montré que les patients souffrant de PS présentent systématiquement une concentration de glucose significativement plus faible dans l'épanchement péritonéal que dans le sang. Inversement, une concentration plus élevée de lactate dans l'épanchement péritonéal que dans le sang périphérique est également un signe de PS. Cela est dû à la consommation de glucose par les bactéries et les leucocytes et à l'accumulation de lactate par le métabolisme bactérien et l'activité des leucocytes infiltrants dans l'épanchement péritonéal. Chez le chat, ces marqueurs sont moins sensibles et moins spécifiques que chez le chien.
Lignes directrices thérapeutiques
Fondamentaux
Un traitement adapté par perfusion intraveineuse (avec une solution de cristalloïdes isotonique équilibrée et tamponnée) pour stabiliser la circulation avec des points finaux définis, un traitement antibiotique précoce et approprié, ainsi qu'une maîtrise chirurgicale du foyer (assainissement du foyer) constituent les trois piliers d'un traitement efficace de la PS. La devise « In early, hit hard, out early » s'applique pour le traitement, ce qui signifie qu'un traitement antibiotique à large spectre par voie intraveineuse doit être débuté immédiatement après le diagnostic de PS : le traitement doit ensuite être adapté ou son spectre réduit en fonction des résultats de l'intervention chirurgicale et de l'analyse bactériologique (désescalade). Chez l'homme, chaque heure de retard dans l'administration d'antibiotiques est associée à une augmentation du taux de mortalité (« golden hour »). Une étude vétérinaire a montré que le taux de mortalité était plus faible lorsqu'un protocole standard était appliqué pour le début d'un traitement antibiotique.
Dès que l'état cardio-vasculaire du patient est stable, il est indiqué de procéder à une exploration chirurgicale minutieuse et à un assainissement du foyer d'infection. Il faut intervenir chirurgicalement pour supprimer la cause sous-jacente (par ex. résection intestinale et anastomose) et il faudrait rincer minutieusement le péritoine et, en général, mettre en place un drainage abdominal. Les premières heures suivant l'intervention, les animaux doivent être surveillés de manière intensive et il convient de poursuivre un traitement par perfusion adapté ainsi que le traitement symptomatique.
Il existe peu de données fondées sur des preuves concernant la durée optimale d'un traitement antimicrobien. En médecine humaine, il existe différents biomarqueurs pour surveiller et, le cas échéant, décider de raccourcir la durée du traitement antibiotique. Chez le chien, le marqueur le plus approprié est la protéine C-réactive (CRP), qui diminue régulièrement lorsque le traitement est efficace et revient généralement à des valeurs normales le septième jour, ou ne diminue pas en cas de complications. Chez les chiens atteints de pneumonie bactérienne, le suivi de la CRP a permis de réduire la durée du traitement antibiotique sans augmenter le taux de rechute (voir également Pneumonie bactérienne). Il n'existe toutefois pas de données sur le traitement antibiotique guidé par la CRP en cas de PS.
Antibiotiques
Les données disponibles actuellement ne suffisent pas pour privilégier un certain antibiotique ou une certaine combinaison d'antibiotiques. Les critères de choix du principe actif sont les suivants : spectre d'agents infectieux attendu, résistance locale, mode d'administration et spectre d'effets secondaires. En raison des résistances croissantes d'E. coli envers les fluoroquinolones, ces dernières ne sont pas indiquées en monothérapie pour le traitement d'une péritonite septique. Des études ont montré que l'ajout de fluoroquinolones au traitement à large spectre avec, par ex. de l'amoxicilline/acide clavulanique, n'amène aucun avantage, et que l'administration de fluoroquinolones retardée jusqu'à l'obtention des résultats de l'antibiogramme n'entraîne pas d'augmentation du taux de mortalité en cas de sepsis.
| Péritonite septique | |||
| Priorisation / antibiotiques | Dosage | Durée du traitement | Remarques |
| First line | |||
| Ampicilline / sulbactamea |
20 mg/kg, 3 - 4 ×/j.
30 mg/kg, 3 - 6 ×/j. iv.iv. |
7 à 10 jours | Des données tirées de la médecine humaine montrent qu'un traitement antibiotique de 7 à 10 jours s'avère souvent suffisant si la cause de la péritonite est maîtrisée de manière adéquate. |
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Chat : 2 - 4 mg/kg, 1 ×/j. iv. |
7 à 10 jours | Jusqu'à présent, les études n'ont pas montré de bénéfice à ajouter des fluoroquinolones au traitement à large spectre avec, par ex., de l'amoxicilline-acide clavulanique. Étant donné le taux de résistance parfois élevé d'E. coli aux fluoroquinolones, ces antibiotiques ne sont pas appropriés en monothérapie. L'enrofloxacine doit être reconvertie pour l'administration par voie intraveineuse. Chez le chat, il ne faudrait pas dépasser la dose de 5 mg/kg/jour d'enrofloxacine en raison du risque de rétinopathie. |
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| Second line | |||
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15 - 20 mg/kg, 1 ×/j.
20 mg/kg, 3 - 4 ×/j. iv. 30 mg/kg, 3 - 6 ×/j. iv. |
Voir ci-dessus. | En cas de taux de résistance élevé d'E. coli aux fluoroquinolones. En raison du risque de néphrotoxicité, les aminoglycosides ne doivent être utilisés que chez des animaux suffisamment hydratés et les valeurs rénales doivent être contrôlées au cours du traitement. |
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| clindamycine |
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Voir ci-dessus. | En cas de taux de résistance élevé d'E. coli aux fluoroquinolones et de contre-indication à l'amikacine. |
| a | Parfois utilisé par voie intraveineuse à la place de l'amoxicilline-acide clavulanique chez le chien (voir chapitre 1.12.1, Effets indésirables des médicaments après l'administration d'amoxicilline + acide clavulanique par voie intraveineuse). Les deux préparations se distinguent principalement par leur pharmacocinétique, le spectre d'action étant presque identique pour l'amoxicilline et l'ampicilline. Pour l'acide clavulanique et le sulbactame, le spectre d'action peut toutefois varier avec différentes bêta-lactamases. |
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