Dissolution des calculs de struvite
Tableau clinique / symptomatologie / facteurs de risque
Le traitement médical de l'urolithiase peut s'avérer prometteur en cas de calculs de struvite. Chez le chien (contrairement au chat), les calculs de struvite sont le plus souvent associés à une infection due à des bactéries productrices d'uréase telles que Staphylococcus spp. ou Proteus mirabilis. L'hydrolyse de l'urée en ammoniaque augmente le pH de l'urine et libère l'ammonium pour la formation de calculs de magnésium-ammonium-phosphate (struvite).Diagnostic / test
| - | Chez les chiens qui présentent des calculs urinaires (urolithes), il faudrait toujours effectuer une radiographie, une analyse complète de l'urine (statut, sédiment) et une analyse bactériologique de l'urine pour disposer de données minimales de base. En outre, il est utile de déterminer les valeurs rénales et le taux de potassium dans le sang. |
| - | En cas d'extraction des calculs, leur composition devrait toujours être déterminée. Même si une analyse a déjà été effectuée sur des calculs extraits antérieurement, il est indiqué de procéder à une nouvelle analyse. |
| - | Les calculs qui ont été extraits devraient de plus être mis en culture, en particulier si la culture initiale de l'urine était négative. Cette analyse est importante car les calculs de struvite associés à une infection ne nécessitent pas de mesures durables sur le plan diététique, alors que si les calculs sont stériles, il est recommandé de soumettre les patients à un régime durable de prévention des calculs. |
| - | En principe, le traitement antibiotique devrait être effectué sur la base d'une culture de l'urine prélevée avant le début du traitement. Si les résultats de l'analyse bactériologique de l'urine ne concordent pas avec ceux des calculs et si la bactérie détectée dans les calculs est résistante à l'antibiotique choisi, il ne faudrait changer d'antibiotique que si l'animal ne répond pas au traitement. |
Lignes directrices thérapeutiques
Fondamentaux
La figure 1 présente une procédure possible en cas de suspicion de calculs (de struvite).
| - | Lorsque que la présence d'un calcul de struvite est probable (pH urinaire alcalin, cristaux de struvite dans le sédiment, calculs de densité modérée lors de la radiographie, chez le chien (guère chez le chat) souvent infection bactérienne par des bactéries productrices d'uréase (Staphylococcus spp., Proteus spp.), il est en principe recommandé de tenter de les dissoudre. Exceptions : présence d'obstruction ou calculs de très grande taille. |
| - | La dissolution comprend l'administration d'un régime dissolvant les calculs (acidifiant l'urine) et, selon l'indication, l'administration d'antibiotiques (voir points suivants). |
| - | En cas de suspicion de calculs de struvite et de mise en évidence de bactéries productrices d'uréase (staphylocoques, Proteus), un traitement antibiotique devrait être administré selon les résultats de l'antibiogramme (pour le traitement empirique initial, voir également les indications relatives à la cystite bactérienne sporadique). Il n'existe pas de consensus quant à l'utilité d'administrer le traitement antibiotique durant toute la phase de dissolution du calcul. Une étude indique qu'un traitement initial de 7 jours est suffisant. Une autre étude récente indique que chez près de 2/3 des chiens chez qui la dissolution des calculs était efficace, le traitement antibiotique a été stoppé avant la dissolution complète (selon l'imagerie) ; dans ces cas, la durée médiane du traitement était de 4 semaines. Compte tenu de ces données, l'utilité d'un traitement antibiotique pendant toute la durée de la dissolution du calcul semble discutable. Un premier contrôle est recommandé au plus tard après 4 semaines (voir points suivants ci-dessous). |
| - | En cas de suspicion de calculs de struvite, mais avec dépistage de bactéries ne produisant pas d'uréase (principalement E. coli), il faudrait, en particulier s'il existe des signes de cystite, administrer un traitement antibiotique pendant 3 à 5 jours selon les résultats de l'antibiogramme (pour le traitement empirique initial, voir également les indications données pour la cystite bactérienne sporadique). En présence de calculs urinaires et de bactéries dans l'urine, la question de savoir s'il faut administrer un traitement même s'il n'y a pas de symptômes cliniques de cystite est controversée. Toutefois, les symptômes de la cystite et de l'urolithiase se recoupent fréquemment, ce qui rend la différenciation souvent difficile et le traitement plutôt conseillé. |
| - | Un contrôle de l'évolution doit être effectué au plus tard après 4 semaines, puis, si nécessaire, après 8 et 16 semaines : si le calcul n'a pas pu être dissolu après 8 semaines, ou au plus tard après 16 semaines, les calculs doivent être extraits chirurgicalement. |
| - | En cas d'absence de réponse au traitement (calculs de taille inchangée/plus grande), une analyse bactériologique devrait être réalisée pour contrôler si le traitement a permis d'éliminer les bactéries. Si l'analyse révèle que des bactéries produisant de l'uréase sont encore présentes, il est justifié de répéter le cycle de traitement. En cas de dépistage de bactéries non productrices d'uréase, il faudrait planifier une extraction chirurgicale des calculs (voir points ci-dessous), |
| - | En cas d'extraction chirurgicale des calculs, recourir de préférence aux méthodes le moins invasives possible. Les patients qui présentent une bactériologie urinaire positive devraient être traités avec un antibiotique 3 jours avant l'opération, conformément aux résultats de l'antibiogramme, en particulier si l'opération est pratiquée avec des méthodes le moins invasives possible. |
| - | Les animaux qui ont développé des calculs de struvite sans infection par des bactéries productrices d'uréase doivent suivre un régime alimentaire à vie, même après dissolution des calculs, alors que chez ceux dont l'infection était due à des bactéries productrices d'uréase, un régime alimentaire de longue durée n'est pas nécessaire. Dans ce cas, il faudrait effectuer des contrôles réguliers après la dissolution afin de détecter les rechutes de manière précoce. |
Figure 1. Procédure proposée en cas d'urolithiase chez les chiens et les chats. Il n'existe pas de consensus sur la durée du traitement antibiotique en cas d'infection par des bactéries productrices d'uréase ou de calculs de struvite. On part du principe qu'il n'est pas nécessaire de traiter l'animal pendant toute la durée de la dissolution du calcul. Une petite étude indique qu'un traitement initial de 7 jours est suffisant. Une autre étude récente indique que chez près de 2/3 des chiens chez qui la dissolution des calculs était efficace, le traitement antibiotique a été stoppé avant la dissolution complète (selon l'imagerie) ; dans ces cas, la durée médiane du traitement était de 4 semaines. Chez les chats, les calculs de struvite sont rarement associés à des infections dues à des bactéries productrices d'uréase.
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