Laparotomie en cas d'infection existante ou de péritonite septique
Tableau clinique / symptomatologie / facteurs de risque
Symptômes généraux d'une infection postopératoire de l'abdomen
| ● | Augmentation du taux de CRP/SAA dépassant le taux mesuré directement après l'opération |
| ● | Enflure, rougeur, douleur ou suintement au niveau de la suture de la plaie ; |
| ● | Perte d'appétit, vomissement, apathie, fièvre ; |
| ● | Douleur abdominale, abdomen tendu ; |
| ● | État de choc. |
Diagnostic / test
Pour identifier une péritonite présente avant la laparatomie ou qui se déclare après l'opération, il est essentiel de réaliser un examen clinique approfondi et d'effectuer des analyses de sang (hématologie et chimie). Selon les résultats de ces examens, on peut envisager des examens complémentaires, simples ou complexes, pour confirmer une suspicion d'infection intra-abdominale.Une échographie abdominale est indiquée pour examiner les organes et la cavité abdominale, détecter toute accumulation anormale de liquide et prélever des échantillons dans les zones suspectes sous échoguidage.
En cas de présence de liquide dans la cavité abdominale, il est recommandé d'effectuer une ponction et de prélever un échantillon dans la zone suspecte pour une analyse générale, une culture bactérienne avec antibiogramme (le prélèvement devrait si possible être réalisé avant le début du traitement antibiotique).
La ponction permettra de confirmer rapidement la péritonite, en attendant les résultats de la culture bactérienne. Un nombre de neutrophiles supérieur à 25 000/µl dans le liquide abdominal, ou une différence du taux de glucose dans le sang et celui mesuré dans le liquide abdominal supérieure à 1,11 mg/dl, sont deux critères de détection sensibles et spécifiques pour diagnostiquer une péritonite. Seule la mise en évidence de bactéries par cytologie et/ou culture bactérienne permet de poser le diagnostic définitif d'abdomen septique.
Lignes directrices thérapeutiques
Fondamentaux
En cas d'infection confirmée, il est recommandé de commencer par traiter le patient avec des antibiotiques à large spectre jusqu'à ce que les résultats de l'antibiogramme soient disponibles. En fonction des résultats de la culture et des tests de résistance, le traitement antibiotique peut être adapté si l'état clinique ne s'est pas amélioré. Différentes études ont toutefois montré qu'il est surtout important de commencer rapidement à administrer des antibiotiques à titre thérapeutique (idéalement dans les six premières heures suivant le diagnostic). Sur la base des germes attendus, il est recommandé d'administrer de l'amoxicilline/acide clavulanique comme antibiotique de première ligne. Chez le chien et le chat, l'avantage d'une thérapie combinée par rapport à une monothérapie avec de l'amoxicilline/acide clavulanique n'a pas encore été démontré.
L'assainissement chirurgical du foyer d'infection doit débuter immédiatement. L'utilisation de drains est fréquente mais une étude à ce sujet n'a pas permis d'en démontrer l'avantage.
En cas de péritonite avérée, la durée du traitement doit être adaptée en fonction du type de bactéries, de l'antibiotique utilisé, de l'état de santé du patient et de l'évolution des symptômes. En règle générale il est recommandé de poursuivre le traitement antibiotique pendant 3 à 5 jours après la disparition des derniers symptômes d'infection.
Antibiotiques
| Péritonite | |||
| Priorisation / antibiotiques | Dosage | Durée du traitement | Remarques |
| Nota bene | Si l'état clinique ne s'améliore pas après l'assainissement du foyer d'infection et le traitement, adapter éventuellement le traitement en fonction des résultats de l'antibiogramme. | ||
| First line | |||
| Amoxicilline / acide clavulanique | 20 mg/kg, 3 - 6 ×/j. iv. | Début du traitement dans les six heures qui suivent le diagnostic. Phase périopératoire : 30 - 60 min. avant l'incision, puis toutes les 90 min. pendant la narcose ; poursuivre le traitement pendant 5 - 10 jours en fonction de la durée des symptômes. |
|
| Ampicilline / sulbactamea | 30 mg/kg, 3 - 6 ×/j. iv. | ||
| Second line | |||
| Nota bene | Idéalement basé sur les résultats d'un antibiogramme ! | ||
| Enrofloxacine |
Chat : 2 - 4 mg/kg, 1 ×/j. iv. |
5 - 10 jours | Uniquement chez les patients dans un état critique qui ne répondent pas au traitement de première ligne ou chez les patients présentant un choc septique lors de la première opération. L'enrofloxacine doit être reconvertie pour l'administration par voie intraveineuse. Chez le chat, il ne faudrait pas dépasser la dose de 5 mg/kg/jour d'enrofloxacine en raison du risque de rétinopathie. |
| a | Parfois utilisé par voie intraveineuse à la place de l'amoxicilline-acide clavulanique chez le chien (voir chapitre 1.12.1, Effets indésirables des médicaments après l'administration d'amoxicilline + acide clavulanique par voie intraveineuse). Les deux préparations se distinguent principalement par leur pharmacocinétique, le spectre d'action étant presque identique pour l'amoxicilline et l'ampicilline. Pour l'acide clavulanique et le sulbactame, le spectre d'action peut toutefois varier avec différentes bêta-lactamases. |
Résistances
À ce jour, il existe toute une série de bactéries multi-résistantes, telles que les E. coli, les entérocoques ou même des salmonelles, qui ont été mises en évidence dans le tractus digestif de chiens et de chats.
Il est très difficile d'évaluer la portée de cette problématique, car il n'existe pas de base de données à ce sujet en médecine vétérinaire. Seul un très petit nombre d'examens systématiques avec antibiogramme ont été réalisés en cas d'infections bactériennes et leurs résultats ne sont pas centralisés dans une banque de donnée permettant une analyse. De plus, la prévalence de ces multirésistances varie fortement d'une région à l'autre en raison des différences de disponibilité et d'habitude d'utilisation des antibiotiques d'un pays à l'autre.
Prévention
Pour éviter toute complication et l'utilisation inutile d'antibiotiques dans le cadre d'opérations planifiées, il est essentiel de respecter les bonnes pratiques d'hygiène au bloc opératoire et les règles d'asepsie.
En cas d'utilisation d'antibiotiques, le traitement doit être ciblé et spécifique, basé sur les résultats d'un antibiogramme. Il faut absolument éviter d'utiliser des antibiotiques inutilement et de manière inadéquate, qu'il s'agisse du choix, du dosage ou de la durée de traitement.
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